张文宏解读国家新版诊疗方案，张文宏说的诊疗方案有哪些依据

来源：头条浏览：0 2022-12-03 06:38:01

资料来源：《澎湃新闻》

3月15日晚，国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，重点修订了病例发现和报告程序、病例收治、抗病毒治疗、隔离解除和出院标准等多方面。同时，近期国内有条件批准的辉瑞抗病毒药物PF-07321332/利托那韦( Paxlovid )、我国首次自主研发的抗新型冠状病毒抗体药物(安巴韦) /罗米辛抗注射液)，以及近期增加的抗原检测补充手段等

这个最新的诊疗方案得到了很多好评。 3月17日上午，在上海召开的第125届新冠肺炎疫情防控工作新闻发布会上，上海市新冠肺炎医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任张文宏，从第一版到第九版，一直以来对新型冠状病毒一无所知，最初的诊疗方案是根据医学经验制定的他说，随着科学证据越来越多，最终诊疗方案必须完全基于科学制定最合理的方案。

他讲述了一个细节，3月16日晚，在传染病领域邀请了50、60名专家在网上进行了闭门大讨论。 “我们得出结论，这次诊疗方案是目前所有版本中最科学、最好的。 ”

3月16日当天，知名感染病学专家、深圳市第三人民医院院长卢洪洲教授在接受《澎湃新闻》记者采访时也表示，“疫情发展两年多来，我们有充分的研究结果，有充分的证据，科学地做好新型冠状病毒感染病例的诊治和管理

长期追踪新型冠状病毒变异的清华大学医学院副研究员张绮博士也对《澎湃新闻》记者说，奥密克戎变异毒株与以往流行株不同，传播较快，但临床症状总体较轻。例如，患者描述以无症状感染者和轻病例为主。 “所以，我认为国家非常及时地调整了诊疗方案，体现了合理性和科学性。 ”

这一迄今为止最科学合理的诊疗方案背后有哪些具体的研究和临床数据作为支撑？

"以无症状感染者和轻病例为主. "

第九版对轻型病例实行集中隔离管理，作出了相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人员的较大修改。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，病情加重，应定点医院治疗。

此外，普通型、重症、危重型病例和有重症高危因素的病例应定点医院集中治疗，其中重症、危重型病例应尽早ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也应ICU治疗

针对这一修订，国家卫生健康委员会医政医管局指出，各地反映“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，多不需过多治疗，定点医院收治会消耗大量医疗资源”等意见，进一步完善了病例收治措施。

事实上，早在今年1月，在天津、河南安阳迎战奥密克戎时，中国疾控中心流行病学首席专家吴尊友就立即表示，奥密克戎症状较轻，更难发现，更容易传播，是集体预防的巨大挑战。

奥密克戎变异毒株于2021年11月9日在南非病例样本中发现。今年1月7日，南非柳叶刀研究所、博茨瓦纳-哈佛艾滋病研究所合作伙伴关系等研究小组首次报告奥密克戎发现的小组，在顶级学术杂志《自然》(nature )上新型冠状病毒变异毒株奥密克戎在南非进行了鉴定

研究小组发现，从2021年11月中旬开始，南非经济中心豪登州的COVID-19病例迅速增加。病例数和检查阳性率的上升首先在豪登省北部城市茨瓦内(比勒陀利亚)被发现。另外，病例的增加伴随着赛默飞世尔TaqPath检测试剂盒中s基因靶基因无效化( SGTF )频率的增加。自那时以来，奥密克戎主导了南非的第四波疫情。

随后的1月19日，顶级医学期刊《柳叶刀》(theLancet )刊登了南非SARS-CoV-2奥密克戎变异毒株临床严重程度的早期评估。研究将南非国家的COVID-19病例数据、SARS-CoV-2实验室检查数据、SARS-CoV-2基因组数据以及COVID-19病例住院数据进行了数据关联。

研究结果2021年10月1日(第39周)至2021年12月6日(第49周)南非共报告161328例COVID-19病例。 38282人经上述Taq path核酸检测确诊，其中29721例为SGTF感染，1412例为非SGTF感染。 SGTF感染比例从第39周的2人/63人( 3.2% )增加到第48周的21978人/22455人( 97.9% )。

控制住院相关因素后，SGTF感染者住院率为非SGTF感染者( 256人/10547人，2.4% vs 121人/948人，12.8% )；调整比[aOR]为0.2，95 % ci 0.10.3 )。控制疾病严重程度相关因素后，SGTF接近非SGTF感染住院患者的重症概率( 42人/204人，21% vs 45人/113人，40%；调整比例[aOR]为0.7，95 % ci 0.31.4 )。控制疾病严重程度相关因素后，与早期三角洲变异毒株感染者相比，SGTF感染者严重概率显著降低( 496人/793人，62.5% vs 57/244人，23.4% )；调整比[aOR]为0.3、95%ci0.2-0.5 )。

研究小组认为，这一早期分析表明，与同期诊断的非SGTF感染者相比，SGTF感染者的住院率显著下降。与早期感染三角洲变异毒株的个体相比，SGTF感染者发展为重症的概率明显降低。他们同时分析，重症概率下降可能是既往所致免疫。

在奥密克戎初期席卷的另一个国家英国也观察到了同样的结论。爱丁堡大学去年12月发表的研究显示，奥密克戎导致的住院风险比三角洲低2/3。伦敦帝国理工学院公布的一项研究显示，奥密克戎感染者住院治疗率比其他毒株低20%-25%，一晚以上住院率比三角洲低45%，与以前没有感染过的患者相比，感染新冠的人住院的可能性低50-60%。

在上述《柳叶刀》研发期同期，香港大学公共卫生学院、世卫组织传染病流行病学与控制合作中心联合主任Benjamin J Cowling等同期刊登了评论文章。他们写道，在早期流行的浪潮中，感染奥密克戎变异毒株的患者比感染三角洲变异毒株的患者患重症疾病的概率显著降低。 “这些有用的发现来自国家级COVID-19医院的监测数据，令人放心地证实了早期指标，即奥密克戎变异毒株可能会引起不太严重的疾病和社会破坏，减少对医院资源的影响。 ”

针对中国内地数据，在国务院联防联控机构3月15日召开的新闻发布会上，国家卫生健康委员会疾控局副局长、一级巡视员雷正龙表示，目前，奥密克戎变异毒株已经成为全球和中国境外进口和本土疫情的优势毒株。奥密克戎变异毒株传播力比其他新型冠状病毒变异毒株明显增强。近两个月来，奥密克戎BA.2亚分枝所占比例也明显增加，传播力进一步加强。并发现感染者临床症状以无症状和轻症为主，引起疫情隐匿性传播，发现较晚，近期本土疫情频繁发生，给追踪和防控增加了难度。

国家卫生健康委员会医政医管局局长焦雅辉具体讲述了吉林省的病例。截至3月15日上午，吉林省共有医院病例8201例，其中吉林市危重型2例，危重型2例，长春市重型2例，普通型所占比例约为4%左右。也就是说，95%以上的患者为无症状感染者和轻病例。

当然，Cowling教授也注意到，了解奥密克戎引起严重疾病的概率是很重要的。但即使整体临床症状轻微，也可能被奥密克戎变异毒株感染的增加所抵消，可能导致相当大的社会混乱。

更有效地阻止疾病加重

对于定点医院收治的新冠患者，如何阻止其疾病的发展，是临床的重要任务。

在抗病毒治疗部分，第九版诊疗方案也进一步规范。其中重要修订是将国家药物监督局批准的两种特异性抗新型冠状病毒药物写入诊疗方案。即PF-07321332/利托那韦片( Paxlovid )和国产单克隆抗体(氨溴索单抗/罗米辛单抗注射液)。

张文宏在发布会上也表示，治疗药物包括在小分子药和中国独有的抗体药物中，“以前没有效果或者效果不确定的药物都被删除了”。

洪洲也向《澎湃新闻》记者表示：“有有效的抗病毒治疗药物和中和抗体，应尽快使用。如果能在患者疾病早期使用，就能大幅减少病毒载量，抑制病毒复制。 ”他还提到，当体内病毒减少或病毒很快消失时，病毒会阻止患者各个器官的损伤，不会发展成重症。

他认为，尽早使用抗病毒治疗药物和中和抗体，可以有效阻止患者重症化。 “如果患者也长时间排毒，减少传染性，就可以缩短住院时间。 ”

Paxlovid和氨溴索单抗/罗密欧单抗注射液目前也有充分的临床资料。

在此之前，2月11日，国家药监局根据《药品管理法》相关规定，按药品专项审批程序进行紧急审查批准，有条件批准辉瑞公司新型冠状病毒治疗药奈马特韦片/利托那韦片组合包装( Paxlovid )注册进口Paxlovid在美国的批准是当地时间2021年12月22日。

Paxlovid是一种口服小分子新型冠状病毒治疗药物。辉瑞此前公布的数据显示，与安慰剂相比，Paxlovid在症状出现后3天内服用，可使轻度和中度成年患者住院或死亡的概率降低89%。该药在国内用于治疗老年、慢性肾脏病、糖尿病、心血管病、慢性肺病等重症高危因素的成人中度新型冠状病毒肺炎( COVID-19 )患者。

安息香单抗/罗密欧单抗注射液是我国首个自主研发的抗新型冠状病毒抗体药物。 2021年12月8日晚，由清华大学医学院张林琦教授团队、生命学院王新泉教授团队和深圳市第三人民医院张政教授团队、腾盛华创医药技术(北京)有限公司联合研制的该抗体药物正式经国家药监局批准上市。

氨溴索单克隆抗体/肌球蛋白单克隆抗体联合治疗用于轻型和普通型治疗，进展为重症(包括住院或死亡)高危因素的成人和青少年) 12-17岁，体重40kg的新型冠状病毒肺炎) COVID-19 )患者其中青少年( 12-17岁，体重40kg )适应证者为有条件批准。批准的是基于美国国立卫生研究院( NIH )支持的ACTIV-2的3期临床试验，包括847例入团患者的积极中期和最终结果。最终结果显示，与安慰剂相比，安帕韦单抗/罗密欧单抗联合疗法可使临床进展高风险新冠门诊患者住院和死亡风险降低80%，中期结果为78%，具有统计学显著性。

迄今已公布的数据显示，安帕韦单抗对奥密克戎变异毒株的活性显著下降，但肌钙蛋白单抗未受奥密克戎变异毒株的影响。最终，安帕韦单抗/罗密欧单抗联合疗法维持了对奥密克戎变异毒株的中和活性。这是世界上为数不多的对奥密克戎变异毒株保持着良好中和活性的抗体疗法之一。

腾盛华创CEO罗永庆此前对《澎湃新闻》记者表示，与小分子药物相比，中和抗体有一些不同的特点。 “首先，大分子中和抗体的作用机制与小分子药物不同，大分子中和抗体通过静脉注射马上见效。这对非常迅速复制的病毒起到更好的抑制作用。在这个水平上，中和抗体占优势，通过静脉注射迅速达到最高血液浓度来中和病毒。 ”他认为，综合来看，中和抗体是一种治理从预防感染到轻度阻断感染到重度感染和死亡全过程的药物。

张绮也还对《澎湃新闻》记者表示，第九版增加特效药使用是亮点，是中国和世界药物研发成功的体现，结合分类治疗策略可以大幅降低重症和死亡的发生率。

具体来说，对于安帕韦单抗和罗密欧单抗，“该组合抗体药物是我国自主研发的药物，安全性高，与其他药物相互影响小，治疗窗在确诊后长达10天，且只需一次注射，患者即可获得长期的免疫保护作用

我国首次自主研发的抗新型冠状病毒抗体药物安巴韦单抗/罗密欧单抗联合疗法。

是看阴影，还是看传染性？

另外，关于患者的出院标准和出院后的管理，第9版的方案也被认为是“大调整”。

张文宏说，出院后的管理，是隔离14天，还是隔离21天？当然，隔离时间越长越安全，但制定出院后管理的相关方案，需要科学的制定。第二，病毒有多低才具有传染性？目前病毒喜欢说CT值，认为病毒载量越低越好，但越低越好是不科学的。比如说有4个月不阴的患者，就是说我们要把这个人在定点医院隔离4个月吗？必须给出最科学的核酸出院标准。

第9版引入的重要标准之一是核酸Ct值35。隔离管理及出院标准为“连续2次新型冠状病毒核酸检测n基因和ORF基因的Ct值均35 (荧光定量PCR法，界限值40，采样时间至少间隔24小时)”或连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性)荧光定量PCR法，界限值小于35，采样另外，将“出院后继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”修改为“解除隔离管理，或出院后继续进行7天的居家健康监测”。

在病原检测领域中，使用了最广泛的核酸检测方法——聚合酶链反应PCR，该方法可以快速复制数百万至数十亿份特定的DNA片段。另外一方面，在新型冠状病毒中含有非常长单链RNA基因组，用PCR检测的情况下，RNA分子可以首先被逆转录酶转化为互补的DNA序列，然后新合成的DNA可以通过PCR程序扩增，该方法一般是RT-PCR 用于新冠检测的qRT-PCR (定量逆转录酶-聚合酶链反应)在PCR反应系统中加入了荧光化学物质)荧光染料或荧光探针。 Ct值是指其完整名称为Cycle Threshold Value，中文翻译为循环数阈值，即荧光信号大于荧光阈值时PCR的循环数。

国内某新冠检测领域技术人员对《澎湃新闻》记者表示，“Ct值越低，代表病毒浓度越高； Ct值越高表示病毒浓度越低。 ”他说，这次新方案的调整被认为是“在解除隔离管理和出院标准消失之前变得严格了”。

张绮表示，国内相关研究显示，处于恢复期的感染者在核酸Ct值35时，无法从标本中分离病毒，密切接触者未见感染。香港大学此前也有研究显示，Ct值达到30以上时无法培养病毒，感染风险不大。

事实上，来自印度的研究小组去年发表了一项研究，题为“RT-PCR中的Ct值用于确定SARS-CoV-2病毒载量动态：减少COVID-19患者隔离时间的方法”，使用RT-PCR检测207例感染病例的结果Ct值在31例( 45.7% )以上的COVID-19阳性病例中，有相当一部分在首次检出病毒载量后7天内呈阴性。所有COVID-19患者中，无论Ct值如何，60%的患者在首次检查后14天内阴性。

研究小组认为，Ct值在31以上的COVID-19阳性病例显示病毒清除时间短。他们考虑缩短该小组的隔离时间，以便为COVID护理中心提供足够的空间，减轻医疗基础设施的负担。

香港大学医学院教授、病毒学家金冬雁近日接受媒体采访时表示：“对于Ct值在30-45的人来说，抗原检测结果‘假阴性’的概率很高，但这些患者没有感染性。对于Ct值为25-30的人，其传染性也比较低。大多数抗原检测试剂对Ct值25以下感染者检测灵敏度达95%以上100%。这些都是我们想在感染控制中找到的感染力强、有潜力导致超市传播的人。 ”

洪洲也向《澎湃新闻》记者透露，感染者康复后，即使病毒检测还没有转阴，病毒载量也已经很低。 “Ct值已经很高时，几乎没有感染性。隔离、重访、或所谓“复阳”后，再访、回隔离，如此反复，浪费大量资源。 ”他提醒说，这没有必要，需要说科学。

《澎湃新闻》首席记者贺梨萍