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前言
上周，朱经理为大家分析了《医疗险中的药品保障》，事后我结合查阅了一系列资料，
发现药品报销是非常复杂的一个领域。
简单说结论：
——普通医疗险
院外药品不能报销；
——普通医疗险+特药险组合，
部分院外药品可以报销；
——高端医疗险
院外药品可以报销（具体看条款）。
01 为什么药品需要外购？
药品分类
图片来源：朱蕾《解析医疗险中的药品保障》
院外药，分了两类：
-
医生开了处方，但医院药房没有，得自己在外面买，一般是癌症治疗的相关药品；
-
不需要处方，属于OTC药品，可以自己购买。这部分药品不能报销。
为什么医院的药房不能开出药品？
有三种情况：
——新特药
比如治疗恶性肿瘤比较新的特效药，最近刚上市。
——高价药
这个跟医院“药占比”相关 。
药占比规则设置，出发点是遏制医院滥用医保费用，避免大量开药。但从另外一个角度，也就抑制了某些高价药品的采购数量。
医院不可能为了某个药品，影响了整体的药占比，因为药占比会被考核。
——适用症不符合
每个处方药都有国家规定的适用症，不符合就不能从医保系统开出来。
比如人血白蛋白，这个药品比较贵。
但有明确的适用症。
有些癌症患者，到生命末期，使用人血白蛋白是维持生命的营养剂性质，不符合适用症。
所以这种情况下，即使医院有这个药品，也不能用，只能让患者自己到外面去购买。
02 外购药能不能赔？
考虑一下几个方面：
考虑点
外购特药vs外购药
图片来源：朱蕾《解析医疗险中的药品保障》
举例，CAR-T治疗药品，哪些医疗险可以赔？
不含外购药：不能赔；
含外购特药：如果没有把CAR-T药品更新在药品清单，那么是不能赔付的；
含外购药：有医生处方，可获赔。
确定免责范围
一般是指滋补类药品。
比如鹿茸、阿胶等等，这些在绝大部分的医疗险条款上，都是免责内容。
这种药品既可以算药品，也可以算补品。
所以医疗险的常规惯例是除外，通俗说，不赔。
医疗机构、保障区域差别
比如有些药品，海外上市了，但国内还没。
这时候，到国外买的药品，赔吗？
具体要看医疗险的保障区域，如果含了海外区域，那有可能赔付。如果仅仅是大陆区域，那就不赔。
这个具体要看条款，一般医疗险会写明药品的使用区域。比如是医保目录内，比如是大陆上市注册的药品等等说法。
试验性质治疗
治疗方法还没被采纳，只是试验阶段。
这些药品使用，是没法理赔的。
等待期、既往症
这个本来就是医疗险的除外责任，所以这种情况下，自然药品也就没法理赔。
写在最后
总的来说，药品费用是巨大开支。
但能全额解决药品费用问题，
是非常棘手和困难的。
高端医疗险价格偏高，普罗大众未必能接受。
而百万医疗险，即使附加了外购特药责任，
也只是能解决一小部分药品费用，
对于某些非癌症特药（比如进口生长激素等），虽然花费并不便宜，也没法得到报销。
还是从保险的基础逻辑出发：
小费用自担，大风险保险解决。
有经济能力，尽量考虑中高端医疗险。
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