三年半来，国家医保局严厉打击欺诈骗保行为，为广大参保人员追回医保资金500多亿元。但医保基金监管形势依然严峻，震惊全国的大规模保险诈骗案件时有发生。
近日，国家医保局和公安部联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》(以下简称《通知》)。003010提出，各级医疗保障行政部门和公安机关要贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法的有效衔接，做到应拆尽拆、应收尽收，不能以行政处罚代替刑事责任追究。
中国政法大学民商经济法学院教授、社会法学研究所所长娄宇对CBN表示，虽然《通知》及其司法解释早就明确规定了骗取社保基金的行为类型和相应的刑事责任，但现实中，医保行政机关认为其涉嫌骗取保险，需要取证并移送，但没有相应的执法权，只能交给公安。由于种种原因，公安不服，双方联系不畅，最终失去医保监管的合作机制。
两部门发布《中华人民共和国刑法》改变这种情况。娄宇表示，《通知》迈出了我国医保基金监管领域执行合作的第一步，确立了执行衔接的最高标准。
三年半追回医保基金506亿元
8日，国家医保局基金监管司司长蒋成佳在国家医保局组织的“加强执行与打击欺诈骗保行为的衔接”媒体吹风会上介绍，国家医保局成立以来，2018年至2021年10月，共检查定点医疗机构约234万家，办理约100万次，累计追回医保基金约506亿元。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”和“生活钱”，其使用安全关系到群众的切身利益和医疗保障体系的健康可持续发展。医疗保障基金用户多、链条长、风险点多、监管难、监管形势严峻。
部分参保单位、医疗机构、定点药店甚至患者将医保基金视为“唐僧肉”，采取各种手段骗保。国家医保局8日通报的案例中，有境外参保人员被征集加入公司非法牟利的案例，也有特殊疾病零售药店使用假处方、假信用卡销售药品的案例。有一些血液透析、器官移植等特殊患者向非法经营药品的犯罪分子销售医保药品；还有一些人涉嫌利用死亡特殊患者的特殊疾病证明骗取医保基金等等。
近年来，参保人员骗取大额医保资金的现象屡见不鲜。在广东省韶关市罗莫贵骗保医疗保险基金案中，2015年至2018年，参保人罗莫贵向韶关市社保经办机构提交了中国人民解放军总医院、中国人民解放军第302医院、北京大学首钢医院等3家医疗机构的11份住院报销材料进行报销(其中最后一份住院申请材料未报销)，申报的住院总费用超过81万元，报销金额为492
经查，2015年至2018年期间，罗莫贵通过医院门口的“卖票人”购买、制造虚假住院报销材料11份，并向韶关市社保经办机构申请报销骗取的医保基金。
2020年8月10日，吴江区
003010主要包括指导思想、划转范围、划转程序、工作机制和要求等五个部分，加强对骗取医保基金的执行衔接。转移范围已定义。骗取医保基金转移案件涉及的违法犯罪主体主要有三类：医保经办机构、定点医疗机构和参保人员。还规定，重大疾病保险、长期护理保险和医疗救助的监管参照医保基金执行。
《通知》规定了需要移送公安机关的违法犯罪行为，包括以伪造、变造、隐匿、篡改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等相关材料，或者编造医疗服务项目等方式违反《通知》的各种违法行为。
娄宇认为，《通知》确立了执行衔接的最高标准，采用了“全部应当清除”“全部应当收缴”等更为严格的用语，通过“不作行政处罚代替刑事责任追究”明确禁止行政不作为，坚持高标准、严要求。
中国政法大学教授张青在解读《通知》时表示，目前，我国省级法院、检察院认定的构成医疗保险基金骗保犯罪要件的保险诈骗最低数额在3000元至6000元之间，很多省份骗取医疗保险基金的价值在3000元以上(部分省份如重庆、河南、湖北等规定在5000元以上，广东省规定在6000元以上
娄宇认为，未来可以吸收医疗技术、医院管理、法律、金融等领域的专家，结合联席会议和信息通报制度，共同研讨、研究骗取医保基金违法犯罪行为的构成要件，形成统一的认定标准，并上报国家医保局和公安部，由国家医保局和公安部定期公布典型案例和认定建议，逐步实现同案同判，最终实现执行之间的协调衔接。
姜成佳表示，下一步要加强医保基金监管，重点打击基层定点医疗机构、医养结合定点医疗机构、篡改癌症患者基因检测结果、利用血液透析骗取医保基金、利用医保卡非法套现支付等重点领域。完善执行衔接工作机制，切实保障医保基金安全。
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